Date :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone en journée :
Téléphone en soirée :
Numéro de cellulaire :
Comment avez-vous entendu parler du Refuge A.M.R. :
Votre foyer - Cochez la réponse appropriée :
Appartement
Autre
Condo
Locataire
Maison de ville
Maison unifamiliale
Propriétaire
Si Autre, Spécifiez :
Si vous êtes locataire, les animaux sont-ils acceptés :
Non
Oui
Si oui, nom et numéro du propriétaire :
Prévoyez-vous déménager :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifier la date :
Votre famille - Combien d’adultes? :
Quel(s) âge(s) :
Combien d’enfants :
Quel(s) âge(s) :
Si vous n’avez pas d’enfants, considérez-vous le fait d’en avoir dans le futur :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifiez quand :
Est-que quelqu’un à la maison a des allergies :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifiez qui :
Avez-vous actuellement des chiens :
Non
Oui
Si oui, combien :
Sont-ils stérilisés :
Non
Oui
Race, type et âge de vos chiens :
Avez-vous actuellement des chats :
Non
Oui
Si oui, combien :
Sont-ils stérilisés :
Non
Oui
Informations générales Avez-vous déjà eu le type d’animal pour lequel vous appliquez ? :
Non
Oui
Si Oui, l’avez- vous toujours :
Non
Oui
Si Non, SVP spécifiez pourquoi :
Êtes-vous au courant de l’entretien journalier requis pour ce type d’animal :
Non
Oui
Si Oui, SVP expliquez :
Quelles seront les conditions de vie de votre animal (entretien, taille de sa cage, alimentation) ? :
Quand votre famille s’absentera de la maison (soir ou vacances), que ferez-vous de l’animal ? :
Dans quelles circonstances abandonneriez-vous votre animal :
Acceptez-vous une visite à domicile AVANT l’adoption :
Non
Oui
Acceptez-vous une visite à domicile APRÈS l’adoption pour s’assurer que le l’animal s’adapte bien :
Non
Oui
Êtes-vous au courant que les animaux sauvés requièrent des frais d’adoption :
Non
Oui
Si vous appliquez pour un animal en particulier, quel est son nom :
Nom de votre vétérinaire :
Adresse de votre vétérinaire :
Téléphone de votre vétérinaire :
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