Date :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone en journée :
Téléphone en soirée :
Numéro de cellulaire :
Adresse courriel :
Comment avez-vous entendu parler du Refuge A.M.R.? :
Votre foyer: Cochez la réponse appropriée: :
Appartement
Autre
Condo
Locataire
Maison de ville
Maison unifamiliale
Propriétaire
Si Autre, Spécifiez :
Si vous êtes locataire, les animaux sont-ils acceptés? :
Non
Oui
Si oui, nom et numéro du propriétaire :
Prévoyez-vous déménager :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifier la date :
Avez-vous une cour clôturée? :
Autre
Non
Oui
Si non, comment comptez-vous gérer l’exercice et les besoins quotidiens du chien ? :
Si Autre, SVP spécifiez :
Votre famille - Combien d’adultes? :
Quel(s) âge(s) ? :
Combien d’enfants? :
Quel(s) âge(s) ? :
Si vous n’avez pas d’enfants, considérez-vous le fait d’en avoir dans le futur? :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifiez quand ? :
Y a-t-il des membres de la famille présents à la maison durant le jour ? :
Non
Oui
Combien d’heures par jour le chien sera-t-il seul ? :
Est-que quelqu’un à la maison a des allergies? :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifiez qui :
Avez-vous actuellement des chiens ? :
Non
Oui
Si oui, combien ? :
Sont-ils stérilisés ? :
Non
Oui
Race, type et âge de vos chiens ? :
Avez-vous actuellement des chats ? :
Non
Oui
Si oui, combien ? :
Sont-ils stérilisés ? :
Non
Oui
Informations générales - Combien de chiens avez-vous eu pendant les cinq dernières années ? :
Que leur est-il arrivé ? :
Type de chien que vous recherchez :
Préférences :
Femelle
Mâle
Age :
Où le chien passera-t-il la plupart de la journée ? :
A l’extérieur attaché
A l’extérieur en liberté
A l’intérieur en liberté
Autre
Dans la cour clôturée
Dans le sous-sol
En cage
Si Autre, SVP expliquez :
Où le chien passera-t-il la plupart de ses nuits ? :
A l’extérieur attaché
A l’extérieur en liberté
A l’intérieur en liberté
Autre
Dans la cour clôturée
Dans le sous-sol
En cage
Si Autre, SVP expliquez :
Quand votre famille s’absentera de la maison le soir ou partira en vacances, que ferez-vous du chien :
Dans quelles circonstances abandonneriez-vous votre chien ? :
Si le chien ou le chiot montre des problèmes de comportement ⃰ que ferez-vous pour y remédier? :
Êtes-vous prêt à travailler avec un chien qui n’est pas parfaitement entrainé pour ses besoins ? :
Êtes-vous au courant du coût annuel ** pour l’entretien d`un chien ? :
Non
Oui
Pensez-vous avoir les moyens financiers pour cela ? :
Non
Oui
Acceptez-vous une visite à domicile AVANT l’adoption ? :
Non
Oui
Acceptez-vous une visite à domicile APRÈS l’adoption pour s’assurer que le chien s’adapte bien ? :
Non
Oui
Êtes-vous au courant que les animaux sauvés requièrent des frais d’adoption ⃰ ⃰ ⃰ ? :
Si vous appliquez pour un chien en particulier, quel est son nom? :
Nom de votre vétérinaire :
Adresse de votre vétérinaire :
Téléphone de votre vétérinaire :
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