Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Numéro de téléphone domicile :
Numéro de téléphone cellulaire :
Numéro de téléphone au travail :
Adresse courriel :
Si vous avez moins de 18 ans, vos parents sont ils au courant que vous remplissez cette demande ? :
Non
Non Applicable
Oui
Comment avez-vous entendu parler du Refuge A.M.R. :
Quel type de maison habitez-vous :
Appartement
Autres
Condo
Maison en rangée
Maison unifamiliale
Si Autre, Spécifiez :
Êtes-vous :
À Loyer
Propriétaire
Si vous louez, donner le nom du propriétaire et le numéro pour le joindre :
Avez-vous une cour arrière :
Non
Oui
Si oui, est-ce une cour sécuritaire pour un chien :
Non
Oui
Est-ce que la cour est entièrement clôturée :
Non
Oui
Veuillez indiquer la taille de votre cour :
Si la cour est non clôturée, comment allez-vous gérer les besoins et les exercices du chien :
Combien de promenade par jour ferez-vous avec le chien et pour combien de temps :
Combien y-a-t-il d'adultes dans la maison en vous incluant :
Âges :
Professions :
Quel est l'âge du responsable principal de la famille d'accueil pour le chien :
Combien d'enfants :
Âges :
Y-aura-t-il des membres de votre famille avec le chien durant la journée ? :
Non
Oui
Combien d'heures le chien serait-il seul pendant la journée ? :
Si plus de 8 heures, êtes-vous prêts à trouver quelqu'un pour sortir le chien pendant cette période :
Non
Oui
Est-que quelqu’un à la maison a des allergies? :
Non
Oui
Si oui, SVP spécifiez qui :
Est-ce qu’il y a un fumeur dans la maison ? :
Non
Oui
SVP nommez l’âge des personnes qui vous visitent fréquemment (Amis, famille, entretien ménager, etc. :
Avez-vous actuellement d'autres chiens :
Non
Oui
Si oui, combien :
Sont ils stérilisées/castrés :
Non
Oui
Races(s), Sexe (s) et âge (s) :
Depuis combien de temps avez-vous ces chiens :
Comment avez-vous obtenu ces chiens :
Quelle marque de nourriture utilisez-vous pour vos chiens actuellement :
Donnez-vous d’autres nourritures à vos chiens :
Non
Oui
Avez-vous des chats :
Non
Oui
Si oui, combien :
Sont ils stérilisés/castrés :
Non
Oui
Ages :
Depuis combien de temps avez-vous ces chats? :
Comment avez-vous obtenu ces chats? :
Avez-vous d’autres animaux de compagnie ? Veuillez préciser. :
Combien de chiens avez-vous eu au cours des 5 dernières années ? :
Que leurs est-il arrivé ? :
Avez-vous déjà abandonné un chien ou un chat ? :
Non
Oui
Si oui, SVP expliquez les circonstances. :
Les aviez-vous abandonnés dans un refuge, une fourrière ou un organisme pour les animaux abandonnés? :
Non
Oui
Si non, SVP précisez :
Quel genre de chien recherchez-vous ? :
Aucune préférence
Femelle
Mâle
Quel groupe d'âge ? :
1 - 3 ans.
4 - 7 ans.
8 et plus.
Aucune préférence
Chiot
Quel type de poils :
Aucune préférence
Court
Long
Médium
Qui ne tombe pas
Quelle taille :
Aucune préférence
Extra large (plus de 90 lbs)
Gros (51-90 lbs)
Médium (20-50 lb).
Petite (moins de 20 lb)
Niveau d'énergie recherché :
Aucune préférence
Faible
Haute
Médium
Où le chien passera t-il la majeure partie de sa journée ? :
A l’extérieur attaché
A l’extérieur en liberté
A l’intérieur- Libre
Au sous-sol
Autre
Dans le jardin clôturé
Dans une cage
Si Autre, SVP expliquez :
Où va le chien va-t-il passer la majeure partie de sa nuit :
A l’extérieur attaché
A l’extérieur en liberté
A l’intérieur- Libre
Au sous-sol
Autre
Dans le jardin clôturé
Dans une cage
Si Autre, SVP expliquez :
Lorsque votre famille partira en vacances ou pour un week-end que ferez-vous avec le chien ? :
Si le chien ou le chiot montre des problèmes de comportement ⃰ que ferez-vous pour y remédier? :
Êtes-vous prêt à travailler avec un chien qui n’est pas parfaitement entrainé pour ses besoins ? :
Non
Oui
Êtes-vous prêts à accueillir un chien avec des besoins spéciaux :
Non
Oui
Quel niveau de problèmes comportementaux êtes-vous prêts à traiter :
Aucun
Léger
Lourd
Avez-vous une voiture :
Non
Oui
Avez-vous un appareil photo numérique :
Non
Oui
Pouvez-vous faire le transport du chien d’accueil à des rendez-vous :
Non
Oui
Êtes-vous en mesure d'assister à des journées de clinique d’adoption avec votre chien d'accueil :
Non
Oui
Êtes-vous capable d’accueillir plus d'un chien en foyer d’accueil à la fois :
Non
Oui
Que pouvez-vous offrir à ce chien :
Si vous postulez pour un chien spécifique, quel est son nom :
Êtes-vous d'accord pour une visite à domicile AVANT d’avoir un chien en famille d’accueil :
Non
Oui
Êtes-vous prêt à travailler avec le chien d'accueil et vos animaux pour que l’intégration fonctionne :
Non
Oui
Quand pouvez-vous prendre un chien en famille d'accueil dans votre maison :
Nom du vétérinaire :
Adresse du vétérinaire :
Numéro de téléphone du vétérinaire :
Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous dire sur vous :
Please type the text below :
